|
ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА:
Вожности применения новых психотропных препаратов.
Медикаментозное воздействие, существенным компонентом которого является психофармакотерапия, продолжает оставаться, наряду с психотерапией и социо-реабилитационной помощью, одной из неотъемлемых составляющих ("стержнем") лечебного процесса в наркологии. С учетом того, что только учтенные, т.е. обратившиеся за помощью, больные алкоголизмом составляют почти 2% населения России, а также того, что растет число алкогольных психозов, особую значимость приобретает появление в арсенале лекарственных средств борьбы с алкоголизмом новых, высокоэффективных и безопасных препаратов. Об этом же говорит и тот факт, что согласно новейшим исследованиям риск самоубийства при диагнозе алкогольной зависимости (7%) выше, чем аналогичные показатели для аффективных расстройств (6%) и шизофрении (4%).
Направленность применения препаратов.
Анализируя особенности использования фармакологических препаратов при лечении алкоголизма специалисты выделяют следующие основные направления их применения:
- изменение фармакологического эффекта алкоголя,
- снятие проявлений абстиненции,
- устранение влечения к алкоголю (т. н. "антикревинговое" действие),
- лечение психических нарушений, вызванных действием алкоголя,
- лечение сопутствующих (не вызванных алкоголем) психических расстройств.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛИЗМА.
Антидепрессанты различной структуры традиционно широко применяются в наркологической практике, в частности, при лечении алкоголизма. Это связано прежде всего с высокой коморбидностью (т.е. сосуществованием) алкоголизма и депрессивных расстройств. Этот давно известный эмпирический факт был подтвержден в ходе ряда крупных популяционных исследований. Среди антидепрессантов, применяющихся при лечении алкоголизма, наиболее часто назначаются препараты, относящиеся к группе трициклических (ТЦА), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС, появившиеся в 1980-х, сразу же начали активно использоваться в наркологической практике, вероятно, в силу того, что при сопоставимой с ТЦА антидепрессивной активности, они обладали менее выраженным побочным действием и потенциалом к интеракциям, а также, как было обнаружено в ряде исследований, непосредственно уменьшали влечение к алкоголю и уровень его потребления.
Флюанксол(Ф).являющийся производным тиоксантена, может использоваться при терапии сопутствующих алкоголизму психических нарушений (депрессий и шизофрении), а также для снятия проявлений алкогольной абстиненции.
Помимо седативного препарат оказывает также и выраженное анксиолитическое действие, что было важным в подобных случаях. Эффективность воздействия Ф на основные симптомы абстиненции в 57% случаев оценивается как высокая, еще в 31% случаев - как средняя.
В зависимости от дозировки проявляются различные клинические эффекты Ф, который характеризуется широтой спектра своей фармакологической активности. Так, Ф в малых дозах (до 3 мг) обладает отчетливым антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием, редуцирует психосоматические симптомы. Ф в малых дозах сравнивался при лечении депрессий с такими антидепрессантами как амитриптилин, нортриптилин, миансерин, флювоксамин и показал равную с ними антидепрессивную активность. По выраженности анксиолитического действия Ф приравнивался к диазепаму. Было отмечено и активирующее, "энергизирующее" действие препарата. Таким образом, обладая мягким антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием Ф может применяться для лечения неглубоких коморбидных депрессий, в том числе и с наличием апатии и/или тревоги, у больных алкоголизмом.
Необходимо отметить, что при лечении неглубоких депрессий Ф в малых дозах даже обладает известными преимуществами перед классическими антидепрессантами. Во-первых, он превосходит их по быстроте развития антидепрессивного действия, которое проявляется у него уже на 2-3 день после начала приема. Во-вторых, Ф в малых дозах практически не нарушает психомоторное функционирование. В-третьих, у флупентиксола менее выражены побочные эффекты и, наконец, он более безопасен, чем ТЦА при передозировке.
Коаксил (тианептин) облегчает обратный нейрональный захват серотонина в коре головного мозга и области гиппокампа, практически не влияет на адренергические и дофаминергические процессы в ЦНС. Тианептин оказывает влияние на патологическое влечение к алкоголю, обладает достаточным антидепрессивным и анксиолитическим эффектами, уменьшает выраженность соматовегетативных нарушений; в то же время следует отметить незначительную интенсивность седативного и гипнотического действия.
Особый интерес представляют исследования воздействия различных психофармакологических средств на суицидальное поведение и повторное совершение самоповреждений. В средних дозах (3 - 40 мг) флупентиксол проявляет собственно антипсихотическое действие, редуцируя бред и галлюцинации, а также оказывает воздействие на негативную симптоматику. С учетом того, что больным шизофренией свойственен повышенный риск развития злоупотребления алкоголем, Ф, в том числе в форме депо-инъекций, показан для лечения таких "смешанных" случаев.
Ф.деканоат (депо-инъекции) изучался и в качестве средства воздействия на кокаиновую наркоманию. Авторы исследования пришли к выводу, что Ф значительно снижает собственно влечение к наркотику (антикревинговое действие).
Триттико (тразодон ).
влияет на серотониновую систему, являясь селективным ингибитором нейронального захвата, обладает a-адреноблокирующим эффектом. Тразодон воздействует на патологическое влечение к алкоголю, обладает достаточным антидепрессивным, анксиолитическим и седативным эффектами; вегетостабилизирующее и гипнотическое действие выражены в меньшей степени.
Леривон (миансерин).
- тетрациклический антидепрессант; мало влияет на обратный нейрональный захват моноаминов. Усиливает адренергическую передачу в головном мозге за счет блокады пресинаптических адренорецепторов, что ведет к увеличению выделения медиатора; блокирует серотониновые и H1-гистаминовые рецепторы. Леривон подавляет патологическое влечение к алкоголю, обладает выраженным анксиолитическим, антидепрессивным, седативным, снотворным и вегетостабилизирующим действием. Необходимо отметить хорошую переносимость препарата, отсутствие побочных действий и осложнений, не наблюдалось случаев привыкания. Из-за отсутствия центрального холинолитического действия нет опасности развития делирия и других нарушений сознания.
Ремерон (миртазапин)
- тетрациклический антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; стимулирует передачу импульсов в адренергических синапсах головного мозга, оказывая слабое угнетающее влияние на обратный захват норадреналина, а также усиливая выделение медиатора в синаптическую щель за счет блокирования пресинаптических a2-адренорецепторов. Увеличивает содержание серотонина в синаптической щели, однако при этом блокирует серотониновые 5-HT2 и 5- HT3-рецепторы и, следовательно, стимулирует передачу импульсов только в тех синапсах, где имеются 5-HT1-рецепторы. Мало влияет на a1-адренорецепторы и холинорецепторы; умеренно блокирует гистаминовые H1-рецепторы. Ремерон подавляет патологическое влечение к алкоголю, обладает выраженным антидепрессивным анксиолитическим, снотворным и вегетостабилизирующим эффектом, оказывает умеренное седативное действие. Не отмечалось случаев привыкания к препарату, нежелательных побочных эффектов и осложнений.
Феварин (флувоксамин).
- механизм действия препарата связан с ингибированием обратного захвата серотонина нейронами головного мозга и с незначительным ингибированием обратного захвата дофамина и норадреналина. Флувоксамин оказывает выраженное влияние на патологическое влечение к алкоголю, обладает достаточным анксиолитическим, антидепрессивным, седативным эффектами; в меньшей степени выражено вегетостабилизирующее и гипнотическое действие.
Амитриптилин
является наиболее широко применяемым трициклическим антидепрессантом. Механизм действия препарата связывают со стимуляцией адренергических и серотонинергических систем головного мозга за счет угнетения обратного нейронального захвата медиаторов. Амитриптилин обладает тимоаналептическим и седативным действием, особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях. Нормализует эмоциональное состояние, подавляет влечение к алкоголю, предупреждает его обострение в период ремиссии.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОБМЕН КАТЕХОЛАМИНОВ.
Нарушение обмена катехоламинов является стержневым звеном в патогенезе наркологических заболеваний. К патогенетическим методам лечения относится применение препаратов, которые напрямую или опосредованно влияют на катехоламиновую нейромедиацию, нормализуя обмен катехоламинов.
Парлодел (бромокриптин).
- специфический агонист дофаминовых рецепторов, обладает стимулирующим действием на пресинаптические дофаминовые рецепторы, нормализует дофаминовый обмен, что приводит к восстановлению нейрохимического баланса в ЦНС. Бромокриптин подавляет патологическое влечение к алкоголю, стабилизирует состояние больного в ремиссии, препятствует обострению влечения к алкоголю. Длительный систематический прием препарата стабилизирует эмоциональное состояние и предупреждает развитие рецидива заболевания.
Кампрал (акампрозат).
- средство для лечения алкогольной зависимости, способствует воздержанию от употребления спиртного. По химической структуре препарат сходен с аминокислотными нейромедиаторами, такими как тауриновая кислота и GABA. Является агонистом GABA-рецепторов, стимулирует ингибиторную GABA-ергическую передачу в ЦНС; антагонист аминокислот, особенно глутаминовой. Длительный систематический прием кампрала препятствует обострению патологического влечения к алкоголю, стабилизирует состояние больного в ремиссии.
Для лечения алкогольной зависимости применяют БЛОКАТОР ОПИАТНЫХ РЕЦЕПТОРОВ НАЛТРЕКСОН (антаксон, ревиа)
- препарат является конкурентным антагонистом опиатных рецепторов, устраняет центральное и периферическое действие опиатов, в том числе эндогенных эндорфинов. Механизм фармакологического действия уточняется; появились сообщения о постепенной нормализации нейромедиаторного обмена у больных, длительное время регулярно принимавших налтрексона гидрохлорид.
Для купирования патологического влечения к алкоголю в настоящее время успешно используются АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ с нормотимическим действием, в частности финлепсин (тегретол, карбамазепин).
Следующей группой психотропных препаратов, которые могут использоваться при лечении алкогольной зависимости, являются транквилизаторы. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, лоразепам, алпразолам и др.) оказывают анксиолитическое, седативное, снотворное, противосудорожное, вегетостабилизирующее, центральное миорелаксирующее действие. Эти препараты назначают при наличии выраженной тревоги, страха, беспокойства. Следует подчеркнуть высокую опасность развития привыкания к транквилизаторам у больных хроническим алкоголизмом, что позволяет назначать их только короткими курсами, не более нескольких дней. При наличии тревожных расстройств предпочтительным, как уже указывалось, является назначение антидепрессантов с седативным компонентом действия, что позволяет не только купировать тревогу и беспокойство, но и подавлять патологическое влечение к алкоголю - стержневое расстройство синдрома зависимости.
НЕЙРОЛЕПТИКИ.
Для купирования обострения патологического влечения к алкоголю традиционно применяют нейролептические препараты.
Неулептил (перициазин)
является пиперидиновым производным фенотиазина, эффективен при наличии в структуре патологического влечения к алкоголю психопатоподобных расстройств ("корректор поведения"). Препарат обладает седативным эффектом при отсутствии стимулирующего компонента, уменьшает психическое напряжение, агрессивность, вспыльчивость, снимает раздражительность; хорошо купирует эмоциональные вегетативные и поведенческие нарушения.
Азалептин(Azaleptinum).
По химической структуре является трициклическим соединением, имеющим элементы сходства с трициклическими антидепрессантами и частично с бензодиазепиновыми транквилизаторами.
Обладает сильной нейролептической активностью в сочетании с седативными свойствами. Оказывает мышечно-расслабляющее действие, потенцирует действие снотворных и аналгетиков. Характерными фармакологическими особенностями азалептина являются регистрируемое на электроэнцефалограмме угнетение реакции активации при электрическом раздражении ретикулярной формации среднего мозга, выраженное центральное и периферическое антихолинергическое действие, периферическое a-адренолитическое действие; препарат не обладает каталептогенным эффектом; по имеющимся данным, тормозит высвобождение дофамина пресинаптическими нервными окончаниями. Клинически отличается сильным антипсихотическим действием в сочетании с седативным компонентом при отсутствии свойственных другим нейролептикам экстрапирамидных побочных явлений (что, возможно, связано с центральным холинолитическим действием препарата). Не вызывает сильного общего угнетения, как аминазин и другие алифатические фенотиазины. Применяют при галлюцинаторно-бредовых, кататоно-гебефренных, кататоногаллюцинаторных состояниях и состояниях психомоторного возбуждения при шизофрении, при маниакальном синдроме в рамках маниакально-депрессивного психоза, при аффективной напряженности и расстройствах настроения, при психопатиях у воз6ужденных больных. В некоторых случаях препарат эффективен при резистентности к лечению другими нейролептиками.
Сонапакс ( тиоридазин).
Своеобразие психотропных свойств препарата, в первую очередь за счет выраженности седативного и анксиолитического эффекта, обусловило довольно широкий спектр его психотропной активности при самых разнообразных психопатологических синдромах в рамках различных нозологических форм психических заболеваний. Как оказалось, в ряду нейролептиков Сонапакс в наибольшей степени соответствует требованиям общемедицинской практики. Является препаратом выбора при психической патологии непсихотического уровня.
Сонапакс (тиоридазин) относится к пиперидиновым производным фенотиазина, обладает высокой тропностью к мускариновым рецепторам, блокирует дофаминергические и холинергические рецепторы, что объясняет отсутствие экстрапирамидных осложнений. Сонапакс блокирует периферические М-холинорецепторы и снижает повышенную активность вегетативной нервной системы. Блокируя H1-антигистаминные рецепторы, Сонапакс оказывает наиболее выраженное антигистаминное и антихолинергическое действие среди всех препаратов из группы нейролептиков.
При приеме препарата внутрь Сонапакс всасывается быстро и достаточно полно, легко проходит через гистохимические барьеры, в том числе через гематоэнцефалический барьер, биотрансформируется до активных метаболитов мезоридазина и сульфоридазина, которые действуют, как частично селективные D2 и D3 антагонисты. Период полураспада Сонапакса составляет 16 часов.
Тиаприд (Tiapride).
Оказывает антидофаминергическое действие. Применяют при гиперкинетических и дискинетических нарушениях (хорея, нервные тики, старческие психомоторные нарушения, дрожание и др.), головных болях нейрогенного происхождения, реактивных расстройствах поведения, а также при психомоторном возбуждении и вегетативных нарушениях в случае острого алкогольного психоза и при абстинентном синдроме у больных алкоголизмом и наркоманией.
Тиапридал (Tiapridal).
Действующее вещество (МНН) Тиаприд* (Tiapride*).
Применение: Гиперкинетический и дискинетический синдром (сосудистого происхождения, поздние дискинезии, синдром Туретта, острая и хроническая хорея, в т.ч. хорея Геттингтона, нервный тик), тремор, головная боль нейрогенного происхождения, выраженный болевой синдром, психомоторная неуравновешенность/возбуждение, в т.ч. в пожилом возрасте, расстройства поведения (реактивные, в пожилом возрасте, при алкоголизме, в т.ч. агрессивность), острый алкогольный психоз с вегетативными нарушениями, абстинентный синдром у больных алкоголизмом и наркоманией.
Хлорпротиксен (Chlorprothixenum).
По химическому строению близок к аминазину; отличается тем, что вместо атома азота в центральной части трициклического ядра содержит углерод, соединенный двойной связью с боковой цепью. Препарат оказывает седативное и антипсихотическое действие, усиливает эффект снотворных и анальгетических средств. Обладает выраженной противорвотной активностью. Оказывает умеренное адренолитическое, слабое противосудорожное и относительно сильное антихолинергическое действие. Не оказывает каталептического действия. Нейролептический эффект сочетается у хлорпротиксена с умеренным антидепрессивным эффектом. Применяют при психозах и психоневротических состояниях, сопровождающихся беспокойством, страхом, психомоторным возбуждением, агрессивностью, в том числе при депрессивно- параноидной, циркулярной шизофрении. В малых дозах может использоваться как успокаивающее средство при неврозах, нарушениях сна (самостоятельно и в сочетании со снотворными), кожном зуде и др. Применяют также как противорвотное средство.
Большую роль в лечении зависимости от алкоголя играют СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ.
Наиболее широко распространен эспераль (тетурам, антабус, дисульфирам). Это лекарственное средство ингибирует фермент ацетальдегидрогеназу, который участвует в метаболизме этилового спирта. В случае употребления спиртного после приема дисульфирама происходит повышение концентрации метаболита этилового спирта ацетальдегида, что проявляется в виде так называемой антабус-алкогольной реакции: возникают тошнота, рвота, тахикардия, понижение АД вплоть до коллаптоидных состояний, нарушения сердечного ритма, приступы стенокардии и т.д. Возможна также внутримышечная имплантация препарата пролонгированного действия "Эспераль"; в этом случае успех лечения во многом зависит от правильного квалифицированного отбора пациентов (с учетом тяжести заболевания, характерологических особенностей, микросоциального окружения) и от "психотерапевтического оформления" процедуры имплантации.
Лидевин
- комбинированный препарат, представляет собой сочетание дисульфирама и витаминов группы B. Несомненным преимуществом лидевина является медленная абсорбция препарата из желудочно-кишечного тракта и, соответственно, его медленное выведение из организма. Продолжительность действия лидевина около 48 ч.
Для сенсибилизации организма к алкоголю применяют также такие препараты, как метронидазол, фуразолидон, никотиновую кислоту.
Следует подчеркнуть необходимость комплексного подхода к лечению болезней зависимости вообще и алкоголизма в частности, важность включения в терапевтические программы лечения больных наряду с лекарственными препаратами психотерапевтических методов и социально ориентированного воздействия.
Лишь интеграция медикаментозных и немедикаментозных подходов позволяет проводить адекватную терапию хронического алкоголизма, добиваться достижения стойкой стабильной ремиссии и предупреждать рецидивы заболевания.
ЗАКАЗАТЬ СТАТЬЮ(СТАТЬИ)
ВРАЧАМ:
1. Лечение больных алкогольными психозами./А.Г.Гофман/
2. Блокаторы опиатных рецепторов в терапии алкогольной зависимости./Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова/
3. Лечение металкогольных психозов.
/Тиганов А.С./
4.Лечение хронического алкоголизма.
/Тиганов А.С. /
5. Алкоголизм, сформировавшийся на фоне психогенных заболеваний (клиника, дифференциально-диагностические критерии, лечение и профилактика).МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
6. ПРИКАЗ от 28 апреля 1998 .N 140
Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных.
7. Этапы лечения алкоголизма.
ЗАКАЗАТЬ
|
ADDIKTION
